Генеральному директору Модного дома Татьяны Эль Вестфальской,

ИП  Лепехиной Т.А.

от                                                                                  ( Ф.И.О.)

проживающего:                                                                           

паспорт                                                                                       

( серия, номер, кем и когда выдан)                                               

З А Я В Л Е Н И Е

Мною «___» ________________ 201_ г. в Вашем инетрнет-магазине были приобретены :                                                                               

                                                                                                                                                                                  (наименование товара)

по цене __________________ руб. (                                                                                               (сумма прописью с большой буквы)) 00 коп.

Так как                                                                                                                                                                                                         

                                                                                                                                               (причина возврата) прошу вернуть мне деньги.

Подпись ______________________ «_____» ______________________201_ г.